19 junio 2013
grados de movilidad dental

 

Este artículo aborda el conjunto de aspectos relacionados con la movilidad dental: el mecanismo de sujeción del diente (articulación alveolo-dentaria), la causa de la pérdida de esta sujeción, su significado clínico y su evolución, con la posibilidad de la pérdida dental.

La sujeción de los dientes en el hueso (maxilar superior y mandíbula) se conoce como articulación alvéolo-dentaria. Es interesante observar la evolución histórica del conocimiento sobre esta articulación. Parece que quien dio primero en la diana fue, en Roma, el célebre anatomista Bartholomaeus Eustachious, en 1.563: “Existe aparte un ligamento muy resistente, insertado principalmente a las raíces, mediante el cual éstas se conectan a los alvéolos… Las encías contribuyen a su firmeza.”

Aunque la descripción de este anatomista fue acertada, los estudiosos posteriores parecieron ignorarla. Así, durante tres siglos, prevaleció la idea errónea de que la raíz y el alvéolo existía un tejido fibroso laminar responsable de la adhesión de ambas superficies. Muchos identificaron esta lámina de tejido con el periostio (capa que cubre el hueso).

El consenso entre los más reconocidos expertos (Hunter, Blake, Bourdet, Fox, Bell, Serres, etc.) sobre este asunto, se rompió en 1839 cuando el Dr. Goddard, en Filadelfia, describió la existencia de lo que denominó Ligamentum dentis, consistente en unas fibras que unían, físicamente, las superficies de la raíz y de la superficie del hueso alveolar, coincidiendo con lo que había detallado Eustachious siglos antes. Paralelamente a esta nueva aportación, un conocido del Dr. Goddard, el dentista Caldwell, anunció que era capaz de extraer los dientes con poco esfuerzo, tras aflojarlos mediante la sección parcial de este Ligamentum dentis.

La brusca ruptura del esquema clásico, llevó a un vecino de los anteriores, el doctor Flagg, a publicar en el American Journal of Dental Sciencie, en ese mismo año, un artículo de opinión requiriendo rigurosidad científica a los doctores Goddard y Caldwell, argumentando que eso que ellos llamaban Ligamentum dentis, ni siquiera cabría en un espacio tan pequeño como el existente entre la raíz y el hueso alveolar. En esta radiografía se observa una línea más oscura entre la raíz y el hueso alveolar, que contemplamos mejor al ampliar la imagen.

Pero lo cierto es que sí cabía ese ligamento. Por pequeño que sea este espacio, existen unas fibras sabiamente diseñadas para cumplir con la función de sujetar el diente en el alvéolo y hacerlo de una forma tan eficaz como dinámica, adaptándose a las exigencias funcionales.

Fibras del ligamento periodontal, vistas a mayor aumento en la imagen siguiente.

En la siguiente imagen histológica apreciamos la disposición del ligamento en un corte transversal.

Corte trasversal

Estas fibras del ligamento periodontal son fibras colágenas (abundantes en gran parte de la estructura de nuestro organismo) que se insertan en el interior del cemento de la raíz y del hueso alveolar. En ambas zonas de inserción los extremos de las fibras quedan rodeados del mineral propio del diente y del hueso, asegurando la estabilidad. La porción de fibras en el interior del espacio periodontal está libre de mineral. En la zona más próxima a la corona del diente, existen también fibras que forman lo que se denomina el ligamento supra-alveolar. Esta zona es especialmente importante porque aquí es donde comienza la destrucción de las estructuras de soporte del diente (ligamento, cemento de la raíz y hueso alveolar).

Vamos a ver cómo son el conjunto de estas fibras con más detalle.

Estas fibras son producidas continuamente por unas células concebidas para tal fin: los fibroblastos. Tanto la formación de estas fibras como su degradación, permitiendo el recambio, son dinámicos, adaptándose a los requerimientos funcionales.

Las fibras colágenas del ligamento trabajan realmente duro a lo largo del día. Lo hacen cuando juntamos los dientes, cuando mordemos y cuando masticamos. Pero no solo eso, porque cuando tocaría descansar por la noche, hay veces en que nos ponemos a rechinar o apretar los dientes de tal forma que ponemos al límite a nuestras exhaustas fibras colágenas. ¿Y qué decir cuando se ha perdido parte del soporte del diente? En estos casos, las fibras que quedan dan lo mejor de sí mismas, hasta que llega el momento de la claudicación y la consiguiente pérdida dentaria.

Ahora vamos a describir cómo se inicia la pérdida de estas fibras. La parte de la encía más próxima al diente está firmemente adherida a la superficie dentaria mediante la denominada adherencia epitelial.

La placa bacteriana tiende a acumularse en la vecindad e incluso en el interior del surco gingival continuamente. El cepillado meticuloso varias veces al día elimina estas bacterias. Si no es así, las bacterias ganan la batalla, se introducen, proliferan y se organizan en el interior del surco. La encía se inflama en una fase inicial (gingivitis). Cuando las bacterias destruyen la adherencia epitelial y posteriormente el tejido en profundidad, comienza la periodontitis, con la formación de la lesión propia: la bolsa periodontal.

La consecuencia lógica de la pérdida progresiva de los tejidos de soporte del diente es la movilidad dental. Pero aquí deberíamos aclarar un concepto básico, porque todos los dientes se mueven, lo percibamos o no. Precisamente por la elasticidad que confieren las fibras del ligamento, los dientes tienen cierta movilidad y esta es necesaria para distribuir de forma armónica las cargas sobre el diente. Lo contrario, la ausencia total de movilidad, se denomina anquilosis (fusión de la raíz con el hueso, sin tejido adicional entre ambas superficies) y es una alteración.

El clínico bien entrenado es capaz de diferenciar hasta seis grados de movilidad creciente. Se distingue visualmente al desplazar el diente con dos instrumentos rígidos, como pretendiendo balancearlo. Sin embargo, y por desgracia, la persona que tiene movilidad en sus dientes solo es capaz de percibir los dos grados más acusados de movilidad (cuando un paciente nos dice que nota movilidad en sus dientes, pensamos que eso puede ser mala señal, identificándolo con una fase ya avanzada de la enfermedad).

Existen máquinas que nos permiten detectar la movilidad con mayor precisión y a título de curiosidad, diremos que incluso existen máquinas tan sofisticadas como para medir la movilidad de los implantes dentales. Cierto, porque aunque admitimos que los implantes no se mueven (al menos no los vemos moverse) ya que forman una unión íntima con las células del hueso (como si fuera una anquilosis deseada), la realidad es que todo en la naturaleza está en movimiento, desde los planetas hasta las partículas subatómicas. La naturaleza se reserva un espacio mínimo de unos cuantos Amstrongs entre dos superficies que parezcan estar íntimamente unidas. Pero volvamos al tema que nos ocupa. A esta persona le urge saber qué va a pasar con sus dientes y a estas alturas del artículo, tenemos la información suficiente como para saber que estamos ante un problema serio.

Pese a la movilidad marcada en la mayoría de dientes, se consiguió controlar la situación, disminuyendo la movilidad conforme desapareció la inflamación y tuvo lugar la reparación de los tejidos. Incluso pudo regenerarse el tejido perdido en varias zonas. Tan solo dos incisivos fracasaron.


La movilidad clínicamente visible que pueda tener un diente depende de los siguientes factores: lo larga que es la raíz, la carga oclusal o fuerza de cierre de los dientes y la cantidad de tejido de soporte perdido por la periodontitis.

Identificar estos factores y el grado de movilidad es un dato importantísimo para hacer el diagnóstico (la causa de la movilidad), el plan de tratamiento (la estrategia para controlar esa movilidad, si es posible) y sobre todo el pronóstico periodontal. Con este pronóstico se pretende anticipar qué va a pasar con cada diente que se mueve y o que presenta pérdida de soporte. Para ello, se barajan mentalmente una serie de factores generales (gravedad de la enfermedad, hábitos que puedan repercutir negativamente, etc.) y locales propios de cada diente (el tejido de soporte perdido o que queda, la profundidad de la bolsa periodontal, la longitud y forma de la raíz y por supuesto, la movilidad).

La movilidad es uno de los factores pronóstico clave en la evolución de un diente y su importancia es obvia, puesto que es el resultado de la participación de los factores pronóstico locales que acabamos de mencionar. Los modelos de predicción concluyen que la movilidad marcada aumenta entre dos y cinco veces la probabilidad de que el diente se pierda pese a realizar el tratamiento.
Las esferas del gráfico siguiente representan los factores pronóstico más relevantes y se trata, simplemente, de un intento de aproximación a la realidad.

El tamaño relativo de las esferas se corresponde con el impacto de cada factor pronóstico en la pérdida dentaria, según los valores estadísticos obtenidos mediante análisis de regresión logística multivariante publicados en la literatura. La esfera central transparente de mayor diámetro representa el resultado final de la participación del conjunto de factores pronóstico: la pérdida dentaria.

En la siguiente imagen concretamos qué factores pronóstico corresponde a cada esfera. No cuesta mucho encontrar la movilidad dentaria. Podemos entretenernos comparando los diámetros de las esferas.

La superposición de estas esferas podría sugerirnos algo. Tal vez la falta de espacio en la imagen, pero también la suposición natural de que estos factores pronóstico no andan cada uno por su lado, sino interactuando. Podría ser así, porque estas esferas no dejan de ser un artefacto. La representación de lo que nuestra limitación alcanza a ver. Y aquí nos permitimos retomar la reflexión que antes nos distrajo sobre la movilidad. Sabiendo que todo está en movimiento, tan solo percibimos una parte. De igual forma, a la hora de aventurar si un  diente se perderá, barajamos las partes, aunque no el todo. Pero nuevamente, no es este el asunto, sino la necesidad de predecir si un diente débil se salvará o se perderá, y en tal caso, más o menos cuando.

Ya hemos comentado que la movilidad resulta de la participación de diversos factores locales. Pues ahora vamos a ampliar el espectro, planteándonos si existen factores pronóstico generales que puedan influir paralelamente en la movilidad y la pérdida dentaria.

Tenemos dos esferas azules a la izquierda del gráfico anterior. Son el tabaco y el apretamiento excesivo de los dientes (apretamiento-bruxismo). Sabemos por la literatura que la probabilidad de perder un diente se duplica con la participación de cada uno de estos dos factores. Fumar y apretar los dientes son dos entidades independientes, pero en el intento de estudiar el todo, en lugar de las partes, nos planteamos analizar la acción combinada de ambos factores. (La literatura actual comienza a demostrar que determinados factores pronóstico cobran relevancia cuando se asocian con otros).

Intentando responder la pregunta que planteamos, tenemos la fortuna de poder contar nuestra propia experiencia. Llevamos años estudiando el pronóstico periodontal, por lo que disponemos de una amplia muestra de unos 500 pacientes que tratamos y pudimos revisar periódicamente, durante un promedio de 20 años. La información que puede extraerse de una muestra así es valiosísima. Podemos intentar dar respuesta a muchos interrogantes, como el que acabamos de plantear. Sin ánimo de complicar las cosas con análisis estadísticos más complejos, detallaremos una estadística descriptiva y plantearemos una hipótesis. En la tabla siguiente se describe el porcentaje de pacientes que pierden dientes con movilidad dependiendo de la participación o no de los factores tabaco y trauma.

Estos resultados preliminares demuestran que vale la pena estudiar en mayor profundidad el tema, y en eso llevamos ya tiempo. Cerca de la mitad de los pacientes en los que coincide el tabaco y el apretar los dientes, acaban perdiendo tres o más dientes, frente a los porcentajes mucho menores de los otros grupos. Aunque podemos justificar este resultado en base al efecto aditivo de los dos factores, nos parece atractiva la idea de descartar las partes en el intento de concebir el todo. La hipótesis sería que uno de los efectos nocivos del tabaco es la alteración de las fibras colágenas en general y las del ligamento periodontal en concreto. En el contexto de un metabolismo alterado de las fibras del ligamento, la sobrecarga adicional del apretamiento-bruxismo, llevaría al ligamento a una situación de incompetencia.

Aunque así lo entendemos, estemos o no en lo cierto y llegando al final del artículo, desearíamos haber aportado un grano de arena a la mejor comprensión de la movilidad dentaria.

Conocemos el significado de la movilidad dental cada vez mejor. Estamos en el camino de explicar la pérdida dentaría y pronosticarla más certeramente, aunque no parece fácil. En este artículo no hemos hablado de otros factores que también parecen ser clave: la predisposición genética a la periodontitis y en general, las alteraciones inmunitarias que puedan predisponer. Nuevamente el efecto del tabaco, pero esta vez sobre la inmunidad. Nos hubiera gustado haber podido incluir estos últimos factores.

Destacaremos seguidamente algunas conclusiones más relevantes:

  • La movilidad dentaria es un factor pronóstico clave para predecir la pérdida dental.
  • El factor movilidad resulta de la participación de otros factores locales importantes, pero con menor peso específico que la movilidad (profundidad de bolsa, pérdida de soporte del diente, forma y longitud de las raíces, etc.)
  • La combinación de todos los factores anteriores representa un factor pronóstico general clave: la gravedad.
  • Dos factores generales adicionales, el tabaco y el apretamiento-bruxismo, especialmente si interactúan, se relacionan íntimamente con la movilidad y predicen la pérdida dentaria.

(Agradecimiento y dedicatoria: quisiera dedicar este artículo a un magnífico profesor, el Dr. Bernard Moskow, que en paz descanse. Mi profesor favorito y ejemplo durante mi formación como periodoncista en la Universidad de Columbia. Es el artífice de las imágenes histológicas que presentamos. Cuando le pregunté si me admitía para trabajar a su lado y seguir aprendiendo, fue tan generoso como estimulante. Me dio una tarjeta con acceso libre a una magnífica biblioteca en la que a punto de transformarme en rata, encontré un artículo tan antiguo que solo podía pasarme sus páginas una persona especializada en esa tarea. He mencionado ese artículo antes: Flag, J F. 1839. Anatomical Discovery-The ligamentum dentis. American journal of dental science, I, 1st. Ser. 18-22).

Publicado en: Periodoncia

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